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【探讨】先戴面罩再开机!7个细节决定无创通气成败!
日期:2018-10-11  来源:办公室

慢阻肺急性加重

ARDS

肺炎导致的呼吸功能异常

大气道梗阻引起的呼吸功能异常

患者拒绝插管治疗?

无创通气安排一下!

  嗯?无创通气是啥?

  简单说就是无需插管或气管切开的辅助通气方法!

  不就是戴上呼吸机呗~

  使用无创呼吸机可是一门“技术活”,决定成败的往往不是模式选择、参数调节,而是以下这些小细节!

  细节一

  使用无创通气干预的时机?

  1、中至重度的呼吸困难

  表现为呼吸急促(COPD 患者的呼吸频率 > 24 次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率 > 30 次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。

  2、血气异常

  pH 值 < 7.35、PaCO2 > 45 mmHg或氧合指数 < 200 mmHg,同时排除好无创的禁忌证后,可尽早提供无创呼吸支持。‍

  细节二

  肺大疱患者可以上无创呼吸机吗?

  临床中,对于慢阻肺合并肺大疱患者,很多医师不敢使用无创通气,担心“吹破”肺大疱导致气胸。其实,肺大疱不是无创通气的绝对禁忌证,面对严重的 II 型呼吸衰竭,需要根据情况考虑是否使用无创通气。真正导致肺大疱破裂发生气压伤的根本原因是跨肺压和切变力增大。如果患者呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大,以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的切变力,发生气压伤的几率会增加。

  适当使用无创呼吸机可使呼吸逐渐平稳,肺大疱运动产生的切变力及肺大疱与周围肺区之间的切变力显著减少;同时胸腔负压也明显降低,进而跨肺压降低。切变力和跨肺压的减少将使肺大疱破裂发生机会降低。‍

  细节三

  如何提高患者依从性?‍

  第一次使用无创呼吸机的患者往往会抗拒,以下操作细节也是提高患者依从性的关键。

  1. 上机前一定要做好患者沟通和教育。

  2. 先戴面罩再开机。

  临床中很多操作者会先开机送气后给患者带面罩。然而,开机空吹,会使机器计算的基线严重飘移,发挥呼吸机的漏气补偿功能,漏气补偿量大,远超实际漏气量。此时,患者会感到气流大,比较冲,不能耐受,这也是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因。正确的用法应该是先戴好面罩,连接呼吸机管路后再马上开机送气。

  细节四

  是否要强求患者闭口,经鼻吸气?

  在上无创呼吸机时,医护人员经常会要求患者尽量闭口呼吸,以此来降低胃肠胀气的风险,但很多患者表示无法做到。其实,张口呼吸是患者呼吸困难的一种代偿方式,可降低呼吸阻力,一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解,患者自然会闭口呼吸。强求闭口、经鼻呼吸必然会导致患者呼吸阻力的增加和不耐受,进而会加重呼吸困难。

  细节五

  漏气量越大,二氧化碳排出越多?

  虽然现在的无创呼吸机都有强大的漏气补偿功能,但非正常漏气会使基线飘移,一旦漏气将导致气路压力的下降,干扰气路基础气流量,延长同步时间,特别是对压力触发影响最大,造成触发迟钝甚至不同步,这一结果不能促进患者二氧化碳的排出。

  因此,临床中我们需要尽量减少漏气,允许非故意漏气量小于 20~30 L/min。同时可提高呼气末正压(EPAP),使患者的二氧化碳更多的从排气孔排出。加大压力差(提高吸气压),增加呼吸机辅助作功,也可有效排出二氧化碳。‍

  细节六

  氧流量相同

  无创的血氧饱和度比鼻导管还低?

  现在临床中最常用的呼吸机是不带供氧模块的呼吸机,需要外接氧气来提高吸氧浓度。因此,经常会出现氧流量相同,但是使用无创时患者血氧饱和度比鼻导管还低的情况。这时,有些医师会觉得无创效果差,宁可使用鼻导管。

  哪里出现问题了呢?

  1、患者使用无创呼吸机时,面罩内压力整体升高。这时提供外接氧气,会因供氧气端压力低于面罩内,氧气无法进入面罩

  2、无创呼吸机有漏气补偿功能,若面罩漏气过多,面罩内气流量会变大,进入的氧气会被严重稀释,使吸入气中的氧浓度分数下降,因此容易导致低氧血症加重。

  若使用带有供氧模块的呼吸机,也就是可以直接调节氧浓度的呼吸机,也就不会存在这个问题了。但无论是哪种呼吸机,临床使用时都推荐依据血氧饱和度和血气分析来进行氧流量/氧浓度的调节。‍

  细节七

  平均容量保证压力支持通气

  真能控制病人潮气量?

  新型模式“平均容量保证压力支持通气”比较受大家的喜爱,都觉得用了它,就一定可以保证患者的潮气量为自己的预设值。其实“平均容量保证压力支持通气”不等于“容量控制”,实质上它是压力目标型通气。该模式可自动监测病人潮气量水平,若低于或高于预设的值,便可自动调节支持压力水平,来保证预设的目标潮气量。但若压力达到调节上限,即使患者潮气量未达到目标,呼吸机也不会继续上调压力支持。

  患者的监测潮气量未必就是目标潮气量,若压力调节范围设置不合适或患者气道阻力大,有时候则会明显低于预设值。因此,即使使用该模式,仍要严密监测患者的实际潮气量。‍

  无创通气成败往往在于临床的操作细节,熟悉掌握以上技能可以大大提高患者依从性和无创通气的成功率,快去试试吧!

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